ImportanTa briefing-ului în reducerea complicaTiilor intervenTiilor medicale invazive The importance of briefing in reducing complications after invasive medical procedures

Despite very advanced research and technology development in the medical field, malpractice and iatrogenic complications are still frequent in the health system. A main cause for medical errors is the human error. A simple and efficient tool in reducing medical complications is the briefing. The briefing is a succinct session of instructions for the medical staff on how to accomplish a given procedure or task. The aim of this paper is to make a review of the most efficient medical briefings described in the literature. Key-words: briefing, medical safety, iatrogenic Introducere Intervenţiile chirurgicale reprezintă o modalitate curentă de tratament medical. Pe plan global se consideră că numărul intervențiilor chirurgicale depășește 230 de milioane pe an [14, 22]. În procente, aceasta înseamnă că 4% din populația generală are nevoie de o intervenție chirurgicală per an [14, 15]. Din păcate, complicațiile locale și generale sunt încă prezente în spitale. Cele mai frecvente complicații chirurgicale sunt infecțiile postoperatorii, hematoamele, sângerările prelungite, dehiscențele sau lezarea accidentală a altor țesuturi în timpul intervenției [10, 15]. Complicațiile postchirurgicale nu fac rău doar pacientului, ci întregului sistem de sănătate public [10, 22]. Statisticile arată că pentru pacienții care suferă complicații, costurile per caz sunt semnificativ crescute. De asemenea, perioada de zile petrecută în spital este și ea crescută [19]. Se pune firesc întrebarea: care sunt cauzele care duc la apariția complicațiilor? În ultimele 3 decenii, medicina a cunoscut o dezvoltare explozivă. Beneficiem în ziua de azi de medicamente foarte performante, de tehnici de investigație sofisticate și de aparatură medicală care simplifică mult manoperele intervenționale. Și totuși, numărul complicațiilor este nefiresc de mare (până la 28% din numărul total de intervenții, la unele spitale din SUA) [10, 14, 15, 21, 22]. La această întrebare și-au propus să răspundă mulți autori. Părerea unanimă este că în cadrul echipelor operatorii se produc erori și omisiuni [8, 14, 15, 19]. Erorile sunt de natură umană și includ, indicații operatorii greșite, lipsa de experiență, încurcarea pacienților, încurcarea regiunii anatomice care trebuie operată (de exemplu, membrul stâng cu cel drept), neglijență (instrumente sau materiale uitate în pacient) [20]. O altă sursă care generează erori este pregătirea preoperatorie deficitară [6, 10, 14, 15]. La o anamneză superficială, bolile asociate, interferențele dintre medicamente, alergiile etc. pot fi ușor trecute cu vederea [10, 14, 15, 22]. Pentru a scădea rata complicațiilor, s-a căutat un model simplu dar eficient din industria aviatică: birefing-ul pe baza unui checklist. Aceasta procedură a devenit obligatorie în multe clinici din Europa si Statele Unite [14, 15, 19, 22]. În România, termenul este folosit mai mult în mass-media. Cu toate acestea, Dicţionarul Explicativ al Limbii Române defineşte briefing-ul (substantiv neutru, plural: briefinguri) ca: „Scurtă întrunire în care se dau informații sau instrucțiuni, se prezintă un raport etc.”. Noul Dicţionar al Limbii Române foloseşte o descriere uşor diferită: „reuniune informativă între persoane, în vederea îndeplinirii unei acțiuni comune”. Din păcate, echipele chirurgicale din ţara noastră efectuează astfel de reuniuni opţional, ele nefiind incluse între procedurile obligatorii. O căutare pe Pubmed al termenilor Referat general J.M.B. nr. 2 2015 14 „surgical briefing” a dus la găsirea a 145 articole, dar niciunul din ţara noastră! Briefing-ul preoperator Se cunoaște că aviația este cel mai sigur mijloc de transport. Până în anii 50, cele mai multe accidente aviatice se datorau defecțiunilor tehnice, așa ca s-a investit mult în cercetarea unor avioane mai sigure. Totuși, numărul accidentelor nu a scăzut. Procentual, pe măsura ce materialul de zbor a devenit tot mai sigur, erorile umane (de pilotaj sau de pregătire a aeronavelor) au început sa predomine, raportat la numărul total de accidente. Noua direcție a fost impunerea unui control riguros și standardizat al fiecărui gest, dinaintea zborului, din timpul zborului, cât și de la aterizare. Cu alte cuvinte: briefing-ul si debreifing-ul [16, 17]. O anecdotă care circulă în mediul medical spune că dacă piloții ar avea același nivel de pregătire, de control al calității și de management al erorilor ca medicii, am asista la o prăbușire în fiecare săptămână. Nu întâmplător, în 1999 U.S. Institue of Medicine publică articolul „To err is human” analizând decesele care puteau fi prevenite în sistemul medical american [21]. Un calcul statistic a arătat că în medie, 190.000 de pacienți mureau anual, din cauze care ar fi putut fi evitate [21]. Consecința imediată a acestui studiu a fost o căutare laborioasă a unor metode care să elimine greșeala umană din actul medical. Un răspuns foarte eficient la aceste cerințe a fost găsit în aviație: briefing-ul bazat pe un checklist [8, 21]. Briefing-ul este sesiunea sumară de instrucțiuni, cu rol informativ, pentru personalul echipei, care analizează pas cu pas metoda de punere în practică a unei sarcini date. Pentru simplificarea sesiunii, briefing-ul urmărește un checklist prestabilit [6, 13, 14]. Un checklist, de fapt, este o înșiruire de întrebări care sunt citite cu voce tare de unul din membrii echipei medicale și bifate pe măsură ce se constată îndeplinirea lor. Un checklist, chiar daca diferă ca formă de la o instituție la alta, urmărește riguros anumite etape. Astfel, item-urile care trebuiesc urmărite se pot grupa în 3 grupe principale: informațiile de verificat înainte de inducerea anesteziei, înainte de prima incizie și înainte ca pacientul să părăsească sala de operații [16, 18, 22]. Înainte de a anestezia pacientul, se verifică datele de identificare a pacientului, investigațiile clinice și paraclinice, eventualele alergii sau interacțiuni între medicamente [22]. Înainte de incizia la piele se verifică profilaxia antibiotică, etapele chirurgicale, complicații care pot surveni și sarcinile fiecărui membru al echipei [22]. Înainte ca pacientul sa părăsească sala de operație se numără instrumentarul și echipamentul operator, se verifică etichetarea probelor pentru anatomie patologică și se urmăresc indicațiile postoperatorii [22]. După ce briefing-ul a devenit o practică standard înainte de intervențiile chirurgicale, numărul deceselor și cel al complicațiilor a început să scadă simțitor [14, 18]. Ca recunoaștere a importanței sale, începând cu al doilea deceniu al secolului nostru, briefing-ul a fost introdus aproape în toate spitalele din Uniunea Europeana [7, 9, 13, 19]. Identificarea complicațiilor Chiar dacă inițial pare o procedură care consumă nejustifcat timp, un briefing nu durează mai mult de două minute. Prețul acestor două minute este asigurarea unei intervenții în siguranță. Checklist-ul trebuie creat în funcție de specificul specialității chirurgicale, al tipului de intervenție și al condițiilor locale [1, 4, 11, 12]. Punctele esențiale care trebuie urmărite sunt: identificarea pacientului după datele personale, identificarea și marcarea regiunii anatomice care urmează să fie operată, diagnosticul, tipul și durata procedurii, echipamentul necesar, poziționarea pacientului, medicația și rolul fiecărui membru al echipei [1, 3, 12, 16]. La finalul operației se recomandă un debriefing care să analizeze eventualele complicații apărute, numărătoarea instrumentelor, planul de recuperare si indicațiile postoperatorii [5, 12, 14, 17]. Diferite studii arată eficiența briefing-ului în identificarea erorilor umane și implicit reducerea complicaților. Un studiu efectuat la Royal Bolton Hospital [2] arată că 9 potențiale incidente periculoase au fost identificate doar în prima lună după introducerea briefingul-ui. Studiul lui Askarian si col. [3] arată o reducere semnificativă a complicațiilor operatorii de la 22,9% la 10% după introducerea briefing-ului. Referat general J.M.B. nr. 2 2015 15 Yuan si col. [23] au semnalat și ei o reducere a complicațiilor, corelată cu briefing-ul. Concluzii Pentru reducerea iatrogeniilor cauzate de eroarea umană este nevoie de o standardizare foarte bună a procedurilor medicale. Sursa foarte frecventă de greșeală este neglijența unuia sau a mai multor membrii ai echipei medicale. Industria aviatică folosește de multă vreme, cu real succes, briefing-ul. Acest exemplu pozitiv este tot mai des implementat în spitale. Ideea care stă în spatele acestei sesiuni informative este faptul că respectarea cu rigurozitate a tuturor pașilor necesari unei proceduri reduce semnificativ neșansa strecurării unei erori sau a unei omisiuni. De asemenea, personalul este mult mai responsabilizat atunci când îi sunt asumate sarcini precise. Lipsa timpului și supraîncarcarea personalului medical din spitale este un adevăr care nu poate fi contestat [1]. La o primă impresie s-ar putea crede că timpul acordat briefing-ului este irosit în detrimentul unor manopere mult mai importante. Totuși reducerea semnificativă a erorilor și a complicațiilor salvează pierderea unor resurse de timp și financiare importante [1]. Astfel „investiția” de timp pentru un briefing este complet justificată [5]. De aceea, pledăm pentru introducerea briefing-ului care urmărește un checklist în toate serviciile medicale.